南流山糖尿病栄養内科さいとうクリニック糖尿病代謝内分泌内科

糖尿病・内分泌・栄養内科

糖尿病・内分泌・栄養内科について

▼ 糖尿病のタイプ

現在は以下のように、原因別に分類されています。

1型糖尿病

● 1A型糖尿病

自己免疫性疾患と考えられており、自身の免疫系が膵臓を攻撃し、内因性インスリン分泌能が徐々にあるいは急速に廃絶することによって、インスリン注射が必須になるタイプです。特に急性発症１A型糖尿病は発症時すでにインスリン分泌能が重度に障害あるいは廃絶し生命を維持するうえでインスリン注射が不可欠となるタイプです。その診断には、膵ラ氏島関連自己抗体の採血が有効です。糖尿病としては重症低血糖になりやすく、血糖コントロールに難渋するケースが少なくありません。また糖尿病以外の自己免疫性疾患、関節リウマチや甲状腺疾患（バセドウ病、橋本病）、自己免疫性肝炎、悪性貧血、自己免疫性膵炎などの合併が見られることも稀ではありません。

＊緩徐進行性1A型糖尿病（SPIDDM/LADA）：一見は普通の2型糖尿病のようにみえて、血糖やHbA1cもそれほど高くないにもかかわらず、1型に特有の膵ラ氏島関連自己抗体が陽性となる患者様です。2型糖尿病として治療を受けている患者様の約５％を占めると言われています。急性発症IA型糖尿病に比べて膵臓の破壊がゆっくりと進行し、最後はインスリン分泌能が廃絶すると言われています。

GAD抗体が10以上、あるいは10未満陽性かつIA2抗体陽性で、内因性インスリン分泌能が保持されていることが診断の根拠になります。

発症早期からインスリン療法を導入し、インスリン分泌を促す内服薬を使用しないことによって膵臓の破壊を遅らせることが可能であると考えられており、初診時の診断が特に重要となります。
内因性インスリン分泌能が保持されているため、２型糖尿病と誤診されインスリン分泌を促す内服薬が処方されると、血糖は一時的に改善しますが、膵β細胞の破壊が進行し５年でインスリン依存状態に移行するとされます。

● 1B型糖尿病

膵ラ氏島関連自己抗体が陰性であるにもかかわらず、内因性インスリン分泌能が廃絶しているタイプの糖尿病です。高齢発症の1型糖尿病に多いとされています。ただし、1A型のなかには発症当初は膵ラ氏島関連自己抗体が陽性でも、年々抗体価が低下し、陰性化することがあり、初診時の診断が適切になされなかった1A型が1B型には多く含まれていると考えられます。

＊劇症1型糖尿病：1B型糖尿病の亜型と考えられています。HbA1cは軽度上昇～正常にもかかわらず、膵臓のインスリン分泌能が廃絶している状態で、膵ラ氏島関連自己抗体が原則陰性の患者様です。膵臓の内分泌系細胞だけでなく外分泌系細胞も破壊されるため、膵酵素の上昇がみられるのが特徴です。

2型糖尿病

生活習慣や遺伝的・民族的な要素によって発症します。インスリン分泌能は当初は温存されており、総合的なインスリンに対する反応性の低下が特徴です。インスリンに対する肝臓や筋肉などの反応性の低下（インスリン抵抗性）とインスリン分泌の軽度低下が合わさって発症すると考えられています（複数の遺伝子の障害が原因と考えられています）。

臨床的に以下の３つの状態に大きく分けられます。患者様の状態により治療法が変わりますが、大事なことは糖毒性といって血糖高値の状態が続くと、一時的にインスリン分泌能が低下し、インスリン感受性も低下するため、内服薬も多剤必要であったり、インスリン療法が必要になることがあります。しかし、血糖が改善し糖毒性が解除されると内服薬の減量・減薬、インスリン療法から内服治療への移行が可能になります。

●	高インスリン血症を伴うインスリン抵抗性が主体。（インスリンが効かない）肥満を伴うことが多く、白人の糖尿病のタイプに相当します。中性脂肪や尿酸値の上昇、脂肪肝を合併する頻度も高く、いわゆるメタボ型の多くがこのタイプです。インスリンの感受性を高める治療が根幹になり、食事運動療法のほか、ビグアナイド剤、チアゾリジン剤、DPP4阻害剤、SGLT2阻害剤、GLP1アナログ製剤などの薬物療法が適用になります。高度肥満例は昨年秋から外科手術の保険適用になりました。
●	インスリンは出せているが、遅れて出てくる。（インスリン分泌の遅延）食物繊維の多い食事の摂取、αグルコシダーゼ阻害剤、グリニド製剤、DPP4阻害剤などの適用になります。
●	インスリン分泌が絶対的に低下している。（インスリンが出ない）この状態になると一般的には空腹時血糖も上昇しヘモグロビンA1cも高値になってきます。SU剤、DPP4阻害剤、グリニド製剤、αグルコシダーゼ阻害剤の適用でかつ複数の薬剤の併用が必要になります。

妊娠糖尿病

周産期に耐糖能が悪化し、正常よりも血糖値が高くなるタイプの患者様です。基礎に糖尿病の家系や境界型糖尿病などのリスクファクターを持っている患者様が多いとされていますが、そうでない方もおられます。産後もそのまま糖尿病に移行する場合があるので、要注意です。妊娠中は内服薬を使用できないので、インスリン療法の適用になります。空腹時血糖；60～90mg/dl、食後２ｈ血糖；100～120mg/dlとかなりタイトに血糖コントロールを行う必要があり、インスリン持続皮下注ポンプ（CSII）が有効です。胎盤が娩出されると血糖は急速に下がるので、通常出産後は治療が不要となります。

その他の糖尿病

胃切除後、膵臓疾患、肝臓疾患等の基礎疾患に基づく糖尿病などです。

Brittle型糖尿病

高血糖と低血糖を繰り返すいわゆるBrittle型糖尿病の原因として、インスリン抗体の存在、胃無力症、アジソン病などインスリン拮抗ホルモンの異常、インスリノーマなどが挙げられます。

当クリニックでは高インスリン抗体血症で血糖値が乱高下する症例については、インスリン製剤の変更、血漿交換、CSI Iでの管理、免疫抑制剤・ステロイド療法等を試みています。

▼ 当クリニックでの糖尿病治療の特徴

1.	医学的根拠に基づいた診療を行います。
2.	可能な限りの「薬物療法からの離脱」に力を入れます。
3.	当日採血結果のご報告が可能です。（最短２～10分）。
4.	管理栄養士が毎日診療に当たります。
5.	眼科、皮膚科、歯科などと連携して診療にあたります。
6.	在宅血糖測定のデータや体重も電子カルテに即座に取り込まれ、ご自宅とクリニックとの一体管理が可能です。
7.	持続インスリン皮下注ポンプ（CSII）治療（下記ご参照）を行います（現在登録20名）。

CSII（持続インスリン皮下注ポンプ）

インスリンポンプとは、24時間を通じて超速効型インスリンを注入する携帯型の小型機器です。携帯電話や携帯音楽プレイヤーほどの大きさで、皮下に留置された細いチューブとカニューレ（注入セットと呼ばれます）を通してインスリンを注入します。もちろん注入するインスリンの量は、使用者が変えることが可能です。

食事をする時は、インスリンポンプ上のボタンを用いてインスリンの追加注入量を増やします。これを「ボーラス」と呼びます。ボーラス量は、摂取する炭水化物の量や食前の血糖値に基づく算定値によって決めることができます。
インスリンポンプを使用する場合も、やはり1日を通じて血糖値を監視しなければなりません。インスリン用量をセットします。用量は、食事摂取や運動プログラムに基づいて調節します。

インスリンポンプ療法は、糖尿病の管理に有用であり、1日の注射回数を減らすことにも役立つ可能性があります。インスリンポンプは携帯が可能なため、さまざまなライフスタイルに適合しやすいと考えられます。

空腹時血糖を下げる基礎インスリンの注入速度を時間ごとに細かく設定できるため、低血糖を生じにくくすることが可能です。また生理前の血糖が高くなる時期やスポーツをする時など、特別な状況のための設定２パターンを予め作っておくことができるので、ボタン操作ひとつで変更が可能です。

食後血糖を下げる追加インスリンの注入パターンは3通りから選べます。胃無力症で食後低血糖を生じる患者様にはもっとも有効で、時間をかけて均一にインスリンを注入したり、2回に分けて注入したりすることができます。また、パーティーや宴会、フルコースの食事をする時など、ゆっくり時間をかけて食事をする際に、従来のインスリン療法では低血糖を招くようなケースでも、CSIIなら食事のスピードに合わせた設定が可能です。